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税优健康险赔付案例:客户自付比例从50%降至5%及以下


来源:乐橙国际 | 时间:2018-06-17

  建信人寿最早对外发布了个人税收优惠型健康保险业务的赔付消息,称公司于6月17日完成税优产品的首次理赔。

  建信人寿首个税优产品理赔案显示,福建福州客户于2016年4月1日投保了建信人寿的“龙翔安康个人税收优惠型健康保险(万能型)A款”产品,2016年5月30日至6月4日,该客户因病住院治疗,住院期间发生医疗费用共计2778.26元,其中社会基本医疗保险支付了1377元,占全部医疗费用的49.56%,税优健康险理赔支付1285.33元,占全部医疗费用的46.26%,客户个人实际负担治疗费用仅115.9元。通过投保税优健康险,客户的自费比例从50.4%大幅下降至4.17%。

  新华保险(601336,买入)公司于6月29日完成了第一笔税优健康险赔付。广东客户王某于今年5月份投保了新华个人税优健康险,6月份王某因病住院治疗,事后,新华保险为其赔付税优健康险金983.19元。据该起赔付的负责人介绍,王某同时交纳了社会医疗保险,其所在单位还为其购买了团体住院补充医疗保险,加上新华保险的税优健康险赔付,按照相关手续办理报销和理赔,王某住院治病个人仅需花费40多元,自付比例只有2%。

  其中,人保健康首个理赔客户来自北京,其于2016年3月5日投保了人保健康的“爱健康个人税收优惠型健康保险(万能型)A款”产品。2016年4月25日至4月28日,该客户因急性阑尾炎住院治疗,住院期间发生医疗费用共计8682.84元,病种定额标准4800元。其中社会基本医疗保险支付了2975元,占应支付全部医疗费用的58.26%,爱健康税优健康险理赔支付2070.04元,占应支付全部医疗费用的40.54%,客户个人实际负担治疗费用仅61.26元。通过投保爱健康个人税优健康险,客户的自费比例从41.74%大幅下降至1.2%。

  阳光人寿首例理赔客户王女士是吉林人,今年31岁,年初投保了阳光人寿岁康保个人税收优惠型健康保险A款(万能型),每月交纳保费200元,其中保障保费118元,用于获得高额医疗保障,另外82元进入个人万能账户长期积累增值。4月11日,王女士因子宫肌瘤住院治疗,住院期间共花费10738.37元,通过基本医疗保险报销了4736.23元,同时向阳光人寿吉林分公司提出了税优健康险的理赔申请。吉林分公司接到报案后第一时间开展理赔流程,并迅速支付了5443.26元的理赔款。二度理赔后,王女士个人需要承担的金额仅为558.88元,个人自付比例从55.9%降至5.2%。

  《证券日报》记者也从其他具备业务资格的险企了解到,有的险企已在多地出现理赔案例,也有险企表示尚未有理赔案例出现。

  对于上述案例中客户自付比例仍有所差距的情况,某具备税优健康险业务资格的险企健康险部负责人对《证券日报》记者分析,尽管各家公司产品都依据示范条款,但在业内看来,不同险企产品仍有明显不同,一个最直接的例证就是对社保支付外的报销范围。比如,上述险企中,人保健康的产品对社保目录外的用药未做限制,而新华保险设置了正面清单,阳光人寿和建信人寿设置了负面清单,不同的规定,会直接影响产品的赔付范围和赔付比例。

  从已经有过该业务理赔案例的险企看,理赔时效也是一大亮点,有相关细节的案例显示,理赔都在收到报案后的第二天完成。

  比如,建信人寿称,公司于6月16日收到客户个人税优健康保险理赔申请后,迅速启动快速赔付机制,于6月17日完成了案件核实、理赔计算等一系列内部工作,迅速办结,将保险赔款及时送达客户手中。

  人保健康也表示,公司于7月5日收到客户个人税优健康保险理赔申请,公司启动快速赔付机制,于7月6日完成了案件核实、理赔计算等一系列工作,迅速办结,将保险赔款及时送达客户手中。

  去年11月底,财政部、国家税务总局、保监会三部委联合发文,个人税优健康险业务于2016年1月1日起在北京、上海、天津、重庆等全国的31个城市正式启动试点,符合条件的投保人购买专项产品可享受个税优惠政策,其应纳所得税额按照2400元/年(200元/月)的标准在税前扣除。

  截至目前,共有包括人保健康、阳光人寿、泰康养老、中国人寿(601628,买入)、太保寿险、平安人寿、新华保险、太平人寿、建信人寿、中意人寿、太平养老、东吴人寿在内的12家人身险公司获准开展税优健康险业务。

  虽然个人税收优惠型健康保险业务的客户目标为个人,但出于个人客户的保费税前列支等涉及代扣代交个人所得税的单位,出于实操便捷性以及降低道德风险和逆向选择等考虑,多数保险公司暂未开放个人购买,目前仍为团体或法人业务。

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